La hipertensión en el embarazo, preeclampsia y Eclampsia

La hipertensión inducida por el embarazo, es una de las grandes preocupaciones en obstetricia siendo la causa más importante junto con las hemorragias e infecciones de morbimortalidad materna y fetal.

Usted notará que en cada control de la evolución de su embarazo, nuestros médicos nunca dejan de controlar rutinariamente tres parámetros:

1) Tensión arterial

2) Aumento de peso

3) Edemas

La alteración de estos parámetros (TA elevada, aumento excesivo de peso, cara manos y piernas edematizadas que no desaparecen con el reposo nocturno) hace que su médico ponga en marcha una serie de consejos, medidas preventivas (reposo sobre su costado izquierdo, dieta etc.) y le solicita análisis para jerarquizar la patología (leve-moderada o grave) y obrar en consecuencia.

Por tratarse de un cuadro muy severo para usted y su hijo, debe cumplir estrictamente las indicaciones médicas, y recurrir a la consulta si siente algunos de los síntomas que su médico le ha detallado:

1) Dolor de cabeza intenso y de aparición súbita.

2) Visión borrosa, escotomas (moscas volantes, lucecitas)

3) Dolor en el epigastrio (estómago) intenso

4) Tensión arterial que supere los valores de 140 (14) de máxima y 90 (9) de mínima

5) Disminución marcada de los movimientos fetales.

6) Hinchazón importante (edema) en el cuerpo de aparición rápida que no cede con el reposo nocturno.

Para ubicarla en el tema haremos una descripción simple pero real de lo que es esta patología del embarazo.

TERMINOLOGÍA

Hipertensión arterial. En 1972, el Comité de Terminología del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología definió la HTA en el embarazo como una presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o mayor; y una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o mayor.

Proteinuria. (Eliminación de proteínas por el riñón) Normalmente el riñón no filtra proteínas, y su paso a la orina indica la existencia de un daño renal, que es uno de los parámetros de gravedad de la hipertensión inducida por el embarazo y es un importante signo de daño renal; valores en ascenso indican peor pronóstico materno y fetal.

Edema. En el embarazo normal puede haber edema por factores mecánicos. En estos casos, aumenta con la actividad diaria, generalmente desaparece con el reposo nocturno y se limita a los miembros inferiores (pretibial). Se considera que el edema es patológico en las siguientes circunstancias:

a) Cuando no sólo está circunscripto a la región pretibial, presentándose también en manos y cara.

b) Cuando no cede después del reposo nocturno.

c) Cuando hay un aumento de peso anormal, es decir superior a 500 g por semana o 2000 g por mes (edema oculto).

Clasificación

En 1972, el Comité de Terminología del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sugirió las siguientes cinco categorías:

1) HTA gestacional. Definida como la HTA que aparece en la segunda mitad del embarazo, es decir, luego de la vigésima semana, en una paciente previamente normotensa, sin edema ni proteinuria y con normalización de la PA alrededor de 10 días después del alumbramiento. Este grupo constituye la mayoría de las pacientes con HTA en el embarazo y suele tener buen pronóstico fetal y materno.

2) HTA de la Preeclampsia. Así se denomina al cuadro clínico de HTA gestacional asociada a proteinuria y, con frecuencia, a edema patológico. Se acompaña de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), lo cual ensombrece el pronóstico fetal y puede evolucionar hacia una eclampsia.

3) Eclampsia. Caracterizada por el desarrollo de convulsiones o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia. Es la forma de peor pronóstico materno y fetal.

4) Enfermedad hipertensiva crónica. Definida como la HTA crónica de cualquier causa. Este grupo incluye a las pacientes con: HTA preexistente. PA igual o mayor de 140/90 mmHg. La enfermedad hipertensiva crónica suele tener mejor pronóstico, salvo que se complique con una preeclampsia sobreimpuesta. En general es bien tolerada mientras la TA mínima no supere los 100 mmHg (con o sin tratamiento).

5) PE o E sobreimpuesta. Definida como el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con HTA crónica. Después de la eclampsia, es la forma clínica de peor pronóstico fetal.

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de PE es de aproximadamente 7 a 10% sobre todos los embarazos. Sin embargo, al estudiar grupos específicos la frecuencia puede ser mayor. También hay una mayor incidencia en pacientes mayores de 35 años, debido fundamentalmente al aumento de la HTA gestacional y a la HTA crónica no diagnosticada.

Las hermanas e hijas de pacientes con antecedentes de PE y E tienen mayor riesgo.

Un bajo nivel socioeconómico ha sido relacionado con la PE. Sin embargo, existe escasa evidencia de que la pobreza propiamente dicha favorezca el desarrollo de esta patología a través de alteraciones en la nutrición o la higiene de la madre.

En general, el consenso se orienta a considerar que debido al bajo nivel cultural estas mujeres realizan un escaso control prenatal lo que permite un mayor avance del cuadro preeclámptico, llegando a la consulta con cuadros graves y, en ocasiones, terminales para la madre y el feto.

En Argentina la mortalidad materna por HIE es elevada, manteniendo los patrones ya referidos por otros estudios según la edad (mayor en las menores de 20 años y en mayores de 35).

La distribución geográfica es un reflejo de la situación socioeconómica, con mayor incidencia en las regiones noreste, noroeste y pampeana.

En síntesis: los factores que permiten identificar a las mujeres con mayor riesgo de desarrollar HTA durante el embarazo son:

• Primigestas, independientemente de su edad; o primer hijo con otro padre (primero de ese padre) Embarazo gemelar. Adolescentes y mujeres mayores de 35 años. Antecedentes personales o familiares de preeclampsia o eclampsia.

• Enfermedades asociadas: lupus, diabetes, obesidad, mola.

Entre los daños que produce en el organismo, debemos destacar :

• daño renal, con proteinuria e insuficiencia renal aguda; daño hepático, daño placentario, con retardo del crecimiento intrauterino;

• daño cerebral materno , desarrollándose la eclampsia.(convulsiones)

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA

El tratamiento que le será indicado depende de la gravedad de la cuadro, cuya escala es :

1) Domiciliario ( con medicación o sin ella )

2) Internación

3) Interrupción inmediata del embarazo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Es de indicación universal en toda paciente embarazada que presente HTA.

1) Reposo Es beneficioso porque mejora el flujo sanguíneo uteroplacentario, ayuda a eliminar el edema.

Es conveniente mantener el decúbito lateral izquierdo (de costado izquierdo) ya que, en decúbito dorsal, (boca arriba) la compresión del útero sobre la vena cava inferior produce una reducción del retorno venoso.

2) Dieta La reducción de peso es útil para disminuir la PA en las pacientes no embarazadas, pero no es recomendable durante el embarazo. Si una mujer hipertensa y obesa desea embarazarse, se le debe advertir sobre la necesidad de disminuir de peso antes de quedar embarazada. De cualquier manera, ante una mujer gestante con HTA y sobrepeso se impone un trabajo conjunto con el nutricionista con el objeto de asegurar una buena nutrición durante el resto del embarazo, sin que ello signifique un incremento ponderal adicional. En cuanto al uso de sal en la embarazada hipertensa, aún sigue siendo motivo de discusión, aunque el consenso actual es que una dieta hiposódica severa puede ser perjudicial, ya que la paciente con PE presenta hipovolemia y la restricción salina puede agravar aún más esta situación, con mayor disminución del flujo renal y uteroplacentario.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

1) Hipotensores

2) Sedantes

Resumiendo , las pautas básicas del tratamiento son:

1) En las formas leves (PAD entre 90 y 99 mmHg) El tratamiento es ambulatorio y no farmacológico. Se indica reposo domiciliario en decúbito lateral izquierdo y controles frecuentes de PA. control de la salud materna y fetal. Si éstos son normales, la conducta es expectante y controlamos a la paciente una vez por semana. Si los estudios son anormales, se repiten cada 48-72 horas para evaluar si el deterioro es progresivo aunque la PA no aumente. Si se verifica un deterioro progresivo de los parámetros de salud materna o fetal, es conveniente internar a la paciente para su mejor evaluación y seguimiento.

2) En las formas moderadas (PAD entre 100 y 109 mmHg) El tratamiento en este grupo es ambulatorio y farmacológico (medicación oral). Para el correcto manejo de estas pacientes hay dos elementos a tener en cuenta:

1) No responde al tratamiento sin medicación : indicamos alfametildopa, comenzando con 1 g/día,. También indicamos reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. Si la PA se normaliza, seguimos con la medicación y hacemos controles clínicos semanales. Si la HTA persiste, aumentamos la dosis de la droga indicada (alfametildopa hasta 3 g/día) o bien asociamos una segunda droga. Si la PA se normaliza, continuamos con la medicación y hacemos controles clínicos semanales, pero si persiste la HTA debemos internar a la paciente.

2) Resultado de exámenes complementarios: si son normales, seguir con el tratamiento y un control clínico semanal, especialmente si la PA se normalizó. Si los estudios complementarios son anormales, se repiten cada 48-72 horas y si se observa un deterioro progresivo, internamos a la paciente, esté o no controlada la PA.

3) En las formas graves (PAD > ó = 110 mmHg) Estas pacientes deben ser siempre internadas.

Si la gestación es mayor de 36 semanas, la PA desciende y los estudios complementarios son normales, se continúa con el tratamiento hasta el parto espontáneo. En cambio, si la PA o desciende y/o los estudios complementarios son anormales, se interrumpe el embarazo.

Si la gestación es menor de 36 semanas, la PA y los estudios complementarios son normales, se continúa con el tratamiento hasta el parto espontáneo. Pero si la PA no desciende y/o los estudios complementarios son anormales, indicamos una amniocentesis (Para estudiar el líquido amniótico) y valorar el grado de maduración pulmonar. Si el feto está maduro, se interrumpe el embarazo, y se está inmaduro, se administran corticoides y se interrumpe el embarazo 24 horas después de la última dosis.

CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

En los casos leves a moderados, con evolución materna estable y sin signos de sufrimiento fetal, la conducta es expectante. En los cuadros severos, ya sea por el impacto materno o fetal, las indicaciones para la interrupción del embarazo son:

Fetales

Alteración progresiva de los parámetros de vitalidad fetal a pesar de las medidas tomadas, que indiquen sufrimiento fetal con aumento del riesgo de muerte.

Maternas

HTA no controlada o agravada.

Vía del parto

Depende de la severidad del cuadro clínico materno y del grado de sufrimiento fetal.

Si la HTA es leve a moderada y no hay sufrimiento fetal, se realiza parto espontáneo por vía vaginal. Si la HTA es severa y hay sufrimiento fetal, se prefiere la cesárea abdominal.

Los corticoides no parecen ser causa de HTA materna en las dosis recomendadas, pero sí pueden producir hiperglucemia, por lo cual deben ser usados con cautela en pacientes diabéticas.

Si la madre requiere dosis altas o asociación de múltiples drogas antihipertensivas, es aconsejable suspender la lactancia.

PREVENCION DE LA PE

La posibilidad de prevenir la PE está limitada por la falta d conocimiento de su etiología, de modo que cuando se habla de prevención de la PE se hace referencia principalmente a la identificación temprana de las pacientes de alto riesgo, y su seguimiento clínico y de laboratorio, de manera que el proceso sea detectado en estadios tempranos.

De todos los métodos dietéticos y farmacológicos propuestos para la prevención de la PE, sólo el tratamiento con bajas dosis de aspirina (AAS) es el que últimamente más adeptos tiene.

Conviene iniciarlo entre la 12ª y la 28ª semana de gestación hasta el final del embarazo, suspendiéndola una semana antes de la fecha probable de parto. De todos modos, aparentemente los mejores resultados se obtienen cuando es administrada precozmente (entre la 12ª y la 20ª semana).